下载：行政赔偿申请书.doc

申请日期：   年   月   日               赔偿请求人签章:

 表单说明

1．本申请书依据《中华人民共和国行政赔偿法》设置。

2．适用范围：本申请书适用于受害的公民、法人和其他组织向行政机关申请行政赔偿时使用。

3．填写说明：

（1）申请赔偿的事实经过：填写行政机关作出具体行政行为的事实经过及对赔偿请求人造成的损失经过。

（2）赔偿请求的具体内容：填写申请赔偿的具体要求，如请求赔偿人民币    元，请求返还（财产内容及数目等）。

（3）申请赔偿的理由和根据：填写行政机关及其工作人员侵权行为发生的时间、地点及主要事实，权利受损害的状况及相关证明，提出请求事项的主要理由。

（4）附件：列明有关法律文书及证明材料名称，连同申请书一同递交。